Formulier om donateur te worden

Door dit formulier in te vullen en te verzenden geeft u zich op om donateur te worden. U krijgt dan 1x per jaar (februari/maart) het Bulletin van de St. Luke's Stichting toegestuurd met daarin een acceptgiro voor een donatie.

Achternaam
Voorletters
Dhr.
Mvr.

 
Straat + Huisnummer
Postcode
Plaats
E-mailadres: