Eenmalige donatie

Eenmalige donatie
Vaste donateur worden
Sponsoren met een groep
Geld nalaten

Wat kun jij geven?

€5,- Stopt het bloeden (verband)
€10,- Herstel van een botbreuk (gips)
€25,- Iemand helemaal beter maken (gemiddelde kosten verband, verzorging en opnamekosten)
€50,- Een nieuw leven (kosten van een bevalling)

Donatieformulier

Ja, ik doneer eenmalig	€ 10,- € 25,- € 50,- Anders, namelijk: €,-

Je gegevens
Aanhef*	Dhr. Mevr. Fam. n.v.t. (indien organisatie)
Achternaam*
Tussenvoegsels
Initialen*
Voornaam
Straat en huisnr.
Postcode
Plaats
E-mail
Telefoon thuis
Telefoon mobiel

Hoe wilt u betalen?
iDeal Acceptgiro Eenmalige machtiging

Betaalgegevens voor machtiging
Soort rekening*	Bank Giro
Rekeningnummer*

Kies uw bank*


Ik ontvang graag 4x per jaar de nieuwsbrief
Akkoord met de algemene voorwaarden
Verzenden

Eenmalige donatie

Wat kun jij geven?

Donatieformulier

Je gegevens

Hoe wilt u betalen?

Betaalgegevens voor machtiging