Tropenarts Iris Pijtak is sinds januari 2024 werkzaam in het St. Luke's Hospital. In deze blog geeft ze een realistische inkijk in haar dagelijkse werk in het ziekenhuis. Indrukwekkend, schrijnend, maar ook hoopgevend. Wat zij betekent voor het ziekenhuis en de patiënten is ongelofelijk (en) bewonderenswaardig!

De afgelopen weken heb ik veel dienst gehad, 2 weekenden (48u) achter elkaar die erg druk waren en dan ook nog eens drukke 24 uurs diensten waarna je de volgende dag nog gewoon weer je dagdienst moet draaien. Ook voelde ik me wat alleen op de afdeling de laatste weken omdat mijn collega niet altijd beschikbaar was om me te helpen (dan was hij op een andere afdeling aan het werken of waren er meetings en soms wist ik ook oprecht niet waar hij was). Volstaat om te zeggen dat ik even toe was aan wat rust. Ik keek dan ook erg uit naar een ononderbroken paasweekend en daarna een relatief korte week zonder dienst en een vrij weekend om het af te toppen. Heerlijk. 

Uiteraard verliep de week compleet anders. Elke dag liep het werk uit in de pauze waardoor die óf compleet werd overgeslagen, óf er net genoeg tijd was om snel wat te eten te maken en dan weer terug te keren naar het ziekenhuis. De middagen waren niet anders, elke dag liep uit waardoor het al donker was bij terugkomst naar huis en ik geen energie of motivatie meer had om te sporten en uitgeput op de bank neerplofte. 

Op woensdag wilde ik nog snel een keizersnede doen, om 15u alles snel in gang gezet met de hoop om vóór of om 16u te kunnen beginnen en nog vóór 17u klaar te zijn (onze officiële werkdag is van 07:30 tot 16:30 en de zon gaat momenteel onder om 17:25 – and counting). De patiënt eenmaal op tafel, was de anesthesist ineens nergens meer te bekennen. Ze bleek zich niet lekker te voelen en was voor beoordeling naar onze poli/SEH gegaan. Uiteindelijk de anesthesist die vrij was kunnen bereiken en de procedure kon om 16:45 beginnen. Tegelijkertijd was er een vrouw binnen gekomen met buikpijn en een positieve zwangerschapstest. Ze bleek een buitenbaarmoederlijke zwangerschap te hebben die was gescheurd en nu aan het bloeden was. Gelukkig was de patiënt stabiel, maar de vraag was of ik deze operatie ook nog kon doen. Vooruit dan maar. Om 19u liep ik het ziekenhuis uit. Moe, maar gelukkig waren alle patiënten in orde. 

Donderdag is onze vaste electieve OK (operatiekamer) dag voor bijvoorbeeld geplande keizersnedes. Ik had een patiënt ingepland die 2 eerdere keizersnedes had gehad en nu bijna 40 weken was. Idealiter doe je de keizersnede eerder omdat je iemand die 2 keer eerder is geopereerd niet het risico wil laten lopen om weeën te krijgen aangezien die littekens een zwakke plek in de baarmoeder kunnen vormen die kan scheuren. Omdat ik nog moe was van de dag ervoor bood mijn collega aan om de OK dag op zich te nemen, ik bedankte hem opgelucht – lekker een dagje afdeling. Uiteraard was ook deze dag toch iets drukker dan verwacht met een korte lunchpauze en wat uitloop aan het einde om de AIOS (arts in opleiding tot specialist internationale gezondheidszorg en tropengeneeskunde) te helpen met het ontlasten van een abces bij een jong meisje op de kinderafdeling. Ik vernam dus ook pas op vrijdag dat de keizersnede die ik had gepland voor donderdag was afgevallen van het programma door een aantal spoedgevallen en nu was ingepland voor morgen. 

Mijn collega stond de volgende dag weer op OK om het programma van de dag ervoor af te maken toen ik gevraagd werd een patiënt te beoordelen op de kraamafdeling, een jonge vrouw van 18 bekend met epilepsie. Ze nam al 2 jaar geen medicatie meer op eigen initiatief en gebruikte alleen kruiden van de tradional healer. Sinds haar zwangerschap, welke ondertussen 33 weken was, had ze dagelijks epileptische aanval. Omdat dat vandaag wel 6 keer was gebeurd, was ze toch maar naar het ziekenhuis gebracht. Terwijl ik medicatie voor aan het schrijven was hoorde ik mijn naam. De verloskamers en de OK staan naast elkaar en worden met een tussendoorgang van ca 2m van elkaar gescheiden. Je kan via een zijdeur van de OK direct door het raam van de labour ward roepen als je bijvoorbeeld wilt dat een patiënt wordt gebracht of je iets anders nodig hebt, heel handig dus. In dit geval riep de omloop: ‘dr Iris is needed in theatre’. Ik riep terug dat ik direct zou komen, het was half 12 dus stiekem had ik gehoopt op eindelijk een rustige lunchpauze maar mijn collega vraagt me eigenlijk nooit erbij op OK dus dan zal het wel echt nodig zijn. 

Terwijl ik naar de OK liep en me vlug omkleedde dacht ik nog – wat zal het zijn? Extra handen nodig bij een moeilijke ingreep? Een bloeding die mijn collega niet onder controle krijgt? Hiervoor heeft hij me nooit eerder geroepen, maar eens moet de eerste keer zijn. Of misschien is hij zelf onwel geworden en moet ik het overnemen? Dit is weleens eerder voorgekomen. In alle gevallen zou ik nog wel even bezig zijn en mijn blaas zat erg vol, snel nog even plassen dan - als het bloed kunnen ze het afdrukken totdat ik er ben. 

Toen ik de OK instapte ongeveer 2-3 minuten nadat ze me hadden geroepen, dacht ik meteen: shit. In plaats van een operateur die zich over het operatiegebied aan het buigen was, zag ik mijn collega hartmassage geven aan de patiënt op de OK tafel. Een peri-operatieve reanimatie. Oké, snel schakelen – zo te zien heeft de anesthesist de patiënt al geïntubeerd en is ze aan het beademen, mijn collega geeft hartmassage. Snel check ik of de lucht goed de longen inkomt – check. Is er een hartslag te horen? – nee, door met de massage. Mijn collega ziet er moe uit, zal ik het overnemen? ‘Yes, please’ zegt hij; bij reanimatie training leren we dat je elke 2 minuten moet wisselen van hartmasseur omdat het zo vermoeiend is en je techniek dan vaak niet meer effectief is. Terwijl ik doorga met hartmassage vraag ik wat er is gebeurd en of ze extra hulp kunnen bellen – meer handen en hoofden is altijd goed in dit soort situaties. Mijn collega vertelt dat nadat de baby geboren was, de patiënt ineens ging convulseren en toen een hartstilstand kreeg. Ze waren al even bezig met de reanimatie voordat ik erbij geroepen werd. De baarmoeder hebben ze snel gesloten om meer bloedverlies te voorkomen. Ik realiseer me met schrik dat het de electieve patiënt is die ik voor de dag ervoor had ingepland. Na een paar minuten hebben we de hartslag terug. Ondertussen wordt er een extra infuus ingebracht en wordt ze gevuld met vocht totdat het bloed er is. We gaan alle mogelijke oorzaken van een reanimatie langs (de H’s en T’s) – we kunnen niet alles testen of behandelen, maar we doen alles wat we kunnen. Ondertussen is er ook extra hulp op de OK gearriveerd, onder andere de AIOS, die een draagbare echo heeft. We maken een snelle echo van het hart, longen en lever, en kunnen op die manier nog wat oorzaken van een hartstilstand excluderen. Meest waarschijnlijke lijkt nu een bloedpropje in de longen of toch te veel bloedverlies. De patiënt is nog steeds geïntubeerd en buiten bewustzijn. In St Luke's hebben we geen IC, we hebben alleen een beademingsmachine op OK. Dat betekent dat we patiënten die beademd moeten worden niet kunnen behandelen, dan zou er iemand de hele dag en nacht naast moeten zitten om 12-18x per minuut in een ballon te knijpen, geen doen dus. Deze patiënt moet over. Gelukkig zit Zomba Central Hospital (ZCH) op iets meer dan een halfuur rijden van ons vandaan en hebben zij wel een IC. Na overleg met de anesthesisten daar mogen we komen. Snel regelen we het transport en verwijsbrieven. 

Mijn collega van de kraamafdeling is verslagen op een krukje gaan zitten, ik zie de angst in zijn ogen: alsjeblieft geen maternal death*. Ik vraag of hij in orde is maar laat hem rustig zitten, ik zou ook niet graag in zijn schoenen staan op het moment, laat hem maar even bijkomen. De buik wordt gesloten door een andere collega. 

Op het moment dat we op het punt staan om te gaan, lijkt de wond wat te lekken – bloed. Ik haal een gaas uit de vagina, nog meer bloed. Shit. We geven nog meer medicatie om de baarmoeder te laten samen knijpen en ik breng catheters in de baarmoeder in om mechanische druk te geven vanuit de binnenkant, ze blijft bloeden. Ok, meer bloed aanhangen en met gillende banden naar ZCH. Waarschijnlijk heeft ze al zoveel bloed verloren dat ze haar stollingsfactoren en bloedplaatjes heeft verbruikt en nu zelf niet meer kan stoppen met bloeden. Ze heeft FFP (bloedplasma) of bloedplaatjes nodig om dit tekort aan te vullen, wat wij niet hebben. 

Snel laden we de patiënt in in de ambulance en we kunnen vertrekken. Een beetje hobbelig (niet ideaal als je snel wagenziek wordt) maar verder stabiel racen we ervan door. Terwijl ik achterin de ambulance zit en samen met de anesthesist de patiënt in de gaten hou, schiet er van alles door mijn hoofd. De zon schijnt, ik heb mijn felroze OK shirt nog aan en mijn haren die aan de voorkant los zijn gekomen uit mijn klip wapperen in de wind. Uit het raam zie ik de prachtige bergen. Ik ben blij dat ik nog even had geplast. Als het niet een kritieke situatie was geweest was het een prachtige rit geweest. Een soort kalmte komt over me heen. Misschien komt het door het rustgevende plaatje, misschien doordat de patiënt enigszins stabiel lijkt, misschien omdat we onderweg zijn naar een plek waar ze kans heeft om de zorg te krijgen die ze nodig heeft om het te halen. Ergens is dit waar je het voor doet. Natuurlijk doe je het elke dag voor elke patiënt en gelukkig heeft het gros geen extra speciale zorg nodig. Kleine veranderingen in de zorg die duurzaam zijn, helpen uiteindelijk veel meer patiënten dan één ambulance rit met één kritieke patiënt. Maar ook dít komt voort uit kleine veranderingen. In de laatste paar maanden hebben we een paar andere patiënten geïntubeerd overgebracht naar ZCH. Bij die patiënten was de prognose al slecht omdat de pupillen niet goed meer reageerden, zij waren waarschijnlijk al hersendood, maar vanwege de leeftijd probeerden we het toch. Deze patiënten hebben het niet gehaald en ik moet zeggen dat de opvang ook niet even gestroomlijnd ging. Niet dat ze het daardoor niet gehaald hebben, maar wel dat het teamwork wat stroef en gedesorganiseerd verliep. We oefenen dit soort stressvolle situaties ook niet voor niks in Nederland. Maar deze keer ging het teamwork super, er was veel rust en mensen liepen elkaar niet in de weg. Nu scheelt het ook dat dit op de OK was waar veel ruimte is, waar geen andere patiënten of familieleden zij, en alle materialen makkelijk voorhanden zijn. Toch ben ik trots, op het team, op dat er hulp is gevraagd, op dat er snel gehandeld is en niet is opgegeven. Ook de samenwerking met ZCH is erg fijn. Ik moest de IC bellen als we bij Matawale zouden zijn zodat de IC kon klaarstaan met een bed, dit verliep allemaal vlekkeloos. Op de IC werd de patiënte aangesloten, de anesthesist keek mee en kwam de clinician van de obstetrie meekijken. Bij drukken op de buik komt er veel bloed tussen de hechtingen door, ze bloedt nog steeds. Terwijl er meer bloed en die hoog nodige FFPs worden geregeld maakt de OK zich klaar voor een re-operatie. Ik kijk onze eigen anesthesist aan, nu durf ik wel te gaan, ze is in goede handen. We vertrekken terug naar Malosa. 

Op de weg terug heb ik eenzelfde soort momentje van bezinning als op de heenweg. Vaak als mensen horen dat je dokter bent zeggen ze dingen als: “oh, dus je redt mensenlevens?” Ik bagatelliseer dat dan altijd, het maakt me ongemakkelijk, ik doe ook maar gewoon m’n werk. Maar op dit soort momenten realiseer ik me dat ze gelijk hebben. Zeker in de obstetrie staan het leven en de dood dichtbij elkaar. Zoals in dit geval, een blakend kind, perfect en gezond in de armen van haar oma terwijl haar moeder op het randje van de dood ligt op de IC, gekoppeld aan machines die haar in leven houden. Of zoals de vrouw met een gescheurde buitenbaarmoederlijke zwangerschap, die zou zijn doodgebloed zonder interventie. Dagelijks doen we kleine dingen of dingen die voor ons ‘normaal’ geworden zijn (zoals een keizersnede of vacuümbevalling) om te zorgen dat iedereen er goed uitkomt. Toch wel bijzonder werk wat we doen, en wat een mooi land is Malawi toch, denk ik terwijl ik met wapperende haren uitkijk op de bergen waar de zon achter begint te verdwijnen. 

Bij terugkomst van de ambulance staat er een groepje verpleegkundigen en verloskundigen gespannen te wachten. ‘You are smiling?’ vragen ze. Ik leg uit dat we nog niet uit de gevarenzone zij,n maar dat we de patiënt levend en in goede handen hebben achtergelaten. Opgeluchte gezichten, vooralsnog geen maternal death*. Als we zijn uitgestapt zegt de anesthesist tegen mij "you are doing a lot here in Malawi, eh?" Het ontroert me. Zo voelt het niet altijd. Soms voelt het alsof ik te weinig doe,  en wil ik meer doen, wil ik meer achterlaten. Dat is nog steeds waar, maar het is fijn om te merken dat mijn inzet wel gezien wordt, dat er vertrouwen is gekweekt, dat ze weten dat als ze me bellen ik altijd kom, dat ik help en niet wegloop, ook niet als het moeilijk is. Dat lijkt misschien logisch maar is het niet altijd. Veel van de zorgverleners zitten hier al heel lang en krijgen weinig betaald. Zij zien ellende op ellende en ondanks alle energie die ze erin steken loopt het dan toch slecht af. Zij kunnen niet een weekendje vluchten naar een andere stad of een mooie plek aan Lake Malawi, om even bij te komen en opnieuw op te laden. Zij kunnen niet weg als het te veel wordt. Dus dan bescherm je jezelf. Je geeft niet meer al je energie bij elke patiënt die onderuit gaat. Je kijkt soms weg of onttrekt je aan een situatie waarvan je het gevoel hebt dat het slecht gaat aflopen. Ik denk aan mijn collega, de angst in zijn ogen. Hij deed de operatie, als er een onderzoek naar komt dan kan hij niet vluchten. Dan is het “zijn schuld”. Ik snap het. Ik zou het denk ik ook niet mijn leven lang volhouden. Des te belangrijker om af en toe een frisse wind te hebben met nieuwe energie, om af en toe een succes casus te hebben om het moraal en de motivatie hoog te houden. De volgende dag krijg ik een telefoontje uit ZCH: de patiënte doet het beter! Er zat nog veel bloed in de buik, ze bloedde van alle kanten, waarschijnlijk is er wat mis met haar stolling. De baarmoeder is verwijderd en ze is stabiel. Ze gaat het waarschijnlijk halen. 

Ik ben super trots op het team. Want dit voelde echt als teamwork. Ik hoop dat de opsteker blijft.

*Maternal Deaths (MD) zijn een zeer zwaar beladen onderwerp in Malawi, als een MD voorkomt in je ziekenhuis komt er een audit met het ministerie en wordt het hele ziekenhuis onder de loep gelegd. De angst voor een MD is dus zeer groot. Voor ons ziekenhuis is de laatste MD gelukkig alweer meer dan 2 jaar geleden geweest, maar we hebben wel een paar “near misses” gehad zoals deze casus.